佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定
(二次征求意见稿)
第一章 总 则
第一条 【目的依据】为规范我市医疗保障行政处罚案件办理,保障我市医疗保障部门依法履行职责,提高办案质量、效率,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《广东省行政处罚听证程序实施办法》《广东省人民政府188博金宝,188博金宝网页全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》等法律、法规、规章及有关规定,结合工作实际,制定本规定。
第二条 【适用范围】市、区医疗保障部门实施行政处罚,适用本规定。
第三条 【办理程序】本规定所称行政处罚案件办理包括管辖、立案、调查取证、自由裁量、案件审核、行政处罚告知及听证、行政处罚决定及送达、结案和归档等。
第四条 【办案部门】本规定所称办案部门是指具有医疗保障行政处罚职能的科(股)室。
第五条 【基本原则】市、区医疗保障部门实施行政处罚,遵循公正、公开原则,坚持处罚与教育相结合原则,做到事实清楚、证据确凿、适用依据准确、程序合法、处罚适当。
第六条 【基本原则】市、区医疗保障部门实施行政处罚应当与违法违规行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当,按轻微、较重、严重、特别严重四种违法违规情形,分别给予违法违规金额二到五倍的罚款。符合从轻或减轻、从重、不予行政处罚等情形的,按照本规定予以裁量。
第七条 【回避制度】市、区医疗保障部门实施行政处罚实行回避制度。参与案件办理的有关人员与当事人有利害关系的,应当回避。
市、区医疗保障部门主要负责人的回避,由市、区医疗保障部门负责人集体讨论决定;市、区医疗保障部门其他负责人的回避,由市、区医疗保障部门主要负责人决定;其他有关人员的回避,由市、区医疗保障部门负责人决定。
第八条 【层级监督】市医疗保障部门(以下简称“市局”)对区医疗保障部门(以下简称“区分局”)实施的行政处罚,应当加强监督。
第二章 管 辖
第九条 【权力来源】各区分局作为市局的派出机构,有权依照法律、法规、规章的规定,以市局的名义实施行政处罚。法律、法规、规章授权以各区分局名义实施行政处罚的除外。
第十条 【管辖范围】涉及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)、参保人员等主体实施的医疗保障违法违规行为,有下列情形之一的,由市局组织查处:
(一)涉及主体跨越我市辖区;
(二)社会关注度高或案情重大、复杂;
(三)其他应由市局依法查处的情形。
各区分局根据市局确定的职责权限负责对本行政区域内定点医药机构、参保人员等主体的医疗保障违法违规行为进行查处。
第十一条 【级别管辖】市局可将自己管辖的案件移交区分局处理,也可根据区分局的请求管辖区分局的案件,法律、法规、规章明确规定案件应当由市局管辖的,市局不得将案件交由区分局管辖。
第十二条 【指定管辖】区分局发现所查处的案件不属于本部门管辖的,应当自发现之日起五个工作日内移送有管辖权的其他区分局处理。
受移送的区分局认为移送不当的,应当报请市局指定管辖,不得再次移送。
市局应自接到指定管辖请示后十个工作日内作出指定管辖的决定,并书面通知相应的区分局。
第十三条 【职能管辖】市局、区分局发现当事人存在违反服务协议行为,需要进行违约处理的,应当移交同级医疗保障经办机构。
市局、区分局发现所查处的案件属于其他行政管理部门管辖的,应当依法移送同级其他有关部门。
市局、区分局发现所查处的案件涉嫌犯罪的,应当按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的要求,及时移送同级公安机关。
第三章 立 案
第十四条 【立案时限】市局、区分局发现医疗保障违法违规行为线索,应当自发现线索之日起十五个工作日内予以核查,并由所在市局、区分局负责人决定是否立案。
第十五条 【立案条件】立案应当符合下列条件:
(一)有明确的违法违规嫌疑人;
(二)初步核实涉嫌存在医疗保障违法违规事实;
(三)属于医疗保障行政处罚范围;
(四)属于市局、区分局管辖。
第十六条 【立案程序】立案应当按要求填写立案审批表,并由办案部门负责人指定两名以上办案人员负责调查处理。
第四章 调查取证
第十七条 【取证要求】办案人员应当全面、客观、公正、及时进行案件调查,并收集、调取证据,必要时依照法律、法规、规章等规定进行检查。
收集、调取证据必须由两名及以上办案人员参加,并向当事人或有关人员出示执法证件,同时应进行音像记录。
办案人员在调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私,应当依法保守秘密。
第十八条 【取证方式】调查的主要方法包括网络监控,现场检查,调取复制相关书证、物证等证据,询问有关当事人或证人,聘请专家评审等。
第十九条 【证据审查】收集、调取的证据应当客观反映案件真实情况,与待证事实有关联,形式和来源符合法律规定。
立案前核查或监督检查过程中依法取得的证据材料,可以作为案件的证据使用。对于交办或移送的案件,交办或移送单位依职权调查收集的证据材料,可作为案件的证据使用。
第二十条 【电子证据】办案人员可以利用医疗保障智能监控系统等互联网信息系统或设备收集、固定违法违规行为证据。用于收集、固定违法违规行为证据的互联网信息系统或设备应当保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。
对作为证据使用的电子数据,应当采取以下其中一种或几种方法保护电子数据的完整性:
(一)计算电子数据完整性校验值;
(二)制作、封存电子数据备份;
(三)对收集、提取电子数据的相关活动进行录像;
(四)其他保护电子数据完整性的方法。
市局、区分局可根据办案需要聘请具有信息技术知识的人员,辅助办案人员对与案件有关联的电子数据进行调查取证。
第二十一条 【现场检查】办案人员对涉嫌违法违规的场所进行现场检查,应制作《现场检查笔录》,记录现场与案件有关的情况,并由办案人员、当事人或在场陪同的人员确认签名或盖章、签署日期。
第二十二条 【取证要求】办案人员应当收集、调取与案件有关的原件、原物凭证作为证据;调取原件、原物有困难的,可以提取复制件、影印本或抄录本,并注明“经核对与原件、原物无误”、注明日期及证据出处等内容,并签名或盖章。
第二十三条 【询问要求】办案人员应分别询问当事人或证人。对当事人或证人进行询问调查,询问前应表明执法人员的身份,告知当事人或证人的权利和义务;询问时应当问明与案件有关的主要情况,包括时间、地点、主体、事件、过程、情节等,并准确记录在案;询问结束,应请当事人或证人对《询问调查笔录》逐页核对、确认签名或盖章、签署日期。
第二十四条 【专家评审】为查明案情,确需对案件中有关事项进行专家评审的,市局、区分局应当从佛山市医疗保障评审专家库中选取与本案无利害关系且具备相关专业背景的专家进行评审,由专家填写《佛山市医疗专家病历评审表》,签名确认并签署日期。
第二十五条 【封存审批】市局、区分局可以依据法律、法规的规定采取封存等行政强制措施。采取或者解除封存等行政强制措施的,应当由办案人员填写《行政强制措施审批表》,并经市局、区分局负责人批准。
情况紧急,需要当场采取封存等行政强制措施的,执法人员应当在二十四小时内向所在市局、区分局负责人报告,并补办批准手续。市局、区分局负责人认为不应当采取封存等行政强制措施的,应当立即解除。
第二十六条 【封存程序】市局、区分局实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》第十八条规定的程序进行,并当场交付行政强制措施决定书和封存物品清单。
第二十七条 【封存期限】封存的期限不得超过三十日;情况复杂的,经市局、区分局负责人批准,封存期限可以适当延长,但是延长期限不得超过三十日。法律、行政法规另有规定的除外。
延长封存的决定应当书面告知当事人,并说明理由。
第二十八条 【封存方式】封存的物品应当妥善保管,任何人未经法定程序不得擅自转移、使用或者损毁。
市局、区分局可以采取原地封存物品措施。封存的物品,应当加贴封条,并对采取封存措施的情况进行全过程音像记录。
市局、区分局可以委托第三人对封存的物品进行保管。
第二十九条 【封存解除情形】有下列情形之一的,市局、区分局应当及时作出解除封存决定:
(一)经调查,发现当事人不存在违法违规行为;
(二)封存的物品与当事人医疗保障违法违规行为无关;
(三)对医疗保障违法违规行为已经作出处理决定,不再需要封存;
(四)封存期限已经届满;
(五)其他不再需要采取封存措施的情形。
第三十条 【当事人提供材料要求】办案人员在调查取证过程中,要求当事人或其他有关单位和个人提供与案件有关的资料,当事人及其他有关单位和个人应当予以配合,由材料提供人在有关材料上注明出处、签名或盖章、签署日期,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第三十一条 【办案人员确认材料情况的方式】办案人员在调查取证过程中,无法通知当事人,当事人不到场或拒绝接受调查,当事人拒绝签名、盖章或者以其他方式确认的,办案人员应当在笔录或其他材料上注明情况,必要时可以邀请两名与本案无利害关系的人员作为见证人。
第三十二条 【案件中止调查情形】有下列情形之一的,经市局负责人批准,中止案件调查:
(一)因不可抗力致使案件暂时无法调查的;
(二)因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的;
(三)其他应当中止调查的情形。
中止调查的原因消除后,应当立即恢复案件调查。
第三十三条 【案件终止调查情形】因涉嫌医疗保障违法违规的自然人死亡或者法人、其他组织终止,且无权利义务承受人等原因,致使案件调查无法继续进行的,经市局负责人批准,案件终止调查。
第三十四条 【案件调查终结报告】案件调查终结后,办案人员应当制作《案件调查终结报告》,案件调查终结报告应当载明案由、当事人基本情况、案件来源、涉嫌违法事实及证据、调查经过、法律适用及拟给予行政处罚、自由裁量的理由等。
第三十五条 【案件合议要求】各区分局办案部门应当组织三名以上有关人员对医疗保障违法违规行为的事实、性质、情节、社会危害程度、办案程序、处罚意见等进行合议。
合议实行行政首长负责制。合议人员由区分局负责人、办案人员、法制人员组成。
合议应当根据认定的事实,提出予以处罚、重新补充调查、不予处罚或者移送有关部门等意见。
具体合议流程由各区分局结合工作实际自行制定。
第三十六条 【案件调查终结报告审批】办案人员根据合议讨论的结果进一步补充调查或完善《案件调查终结报告》,经区分局负责人审批后,连同案件证据材料一并提交市局进行案件审核。
第五章 自由裁量
第三十七条 【轻微违法违规情形】有下列情形之一的,属于轻微违法违规行为,造成医疗保障基金损失的,应当责令退回医疗保障基金,并处违法违规金额二倍的罚款:
(一)医药服务行为真实存在,但所申报项目、金额与实际情况不符,差别不大的;
(二)其他社会影响不大、轻微的违法违规行为。
第三十八条 【较重违法违规情形】有下列情形之一的,属于较重违法违规行为,造成医疗保障基金损失的,应当责令退回医疗保障基金,并处违法违规金额三倍的罚款:
(一)医药服务行为部分真实,所申报数量与实际情况不符的;
(二)一年后两年内再次发生第三十七条的违法违规行为;
(三)其他社会危害后果较重的违法违规行为。
第三十九条 【严重违法违规情形】有下列情形之一的,属于严重违法违规行为,造成医疗保障基金损失的,应当责令退回医疗保障基金,并处违法违规金额四倍的罚款:
(一)虚构医药服务或伪造、变造处方、诊疗记录等医疗文书、票据或购买记录,骗取医疗保障基金的;
(二)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
(三)六个月后一年内再次发生第三十七条、第三十八条的违法违规行为;
(四)其他社会危害后果严重的违法违规行为。
第四十条 【特别严重违法违规情形】有下列情形之一的,属于特别严重违法违规行为,造成医疗保障基金损失的,应当责令退回医疗保险基金,并处违法违规金额五倍的罚款:
(一)组织、教唆他人或定点医药机构骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;
(二)将本人的医疗保障凭证出租(借)他人或定点医药机构,骗取医疗保障基金的;
(三)参保人员伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的;
(四)六个月内再次发生第三十七条、第三十八条、第三十九条的违法违规行为;
(五)其他社会危害后果特别严重的违法违规行为。
第四十一条 【从轻或减轻处罚情形】有下列情形之一的,应当从轻或减轻一倍处罚:
(一)主动消除或者减轻违法违规行为危害后果,退回骗取的医疗保障基金的;
(二)受他人胁迫有违法违规行为的;
(三)配合医疗保障部门查处违法违规行为,有主动提供违法违规事实证据等立功表现;
(四)其他依法从轻或减轻行政处罚的情形。
第四十二条 【不予行政处罚情形】有下列情形之一,且主动退回骗取的医疗保障基金且未造成危害后果的,不予行政处罚:
(一)医药服务行为真实存在,但所申报项目、金额与实际情况不符,差别不大的;
(二)其他依法不予行政处罚的情形。
第四十三条 【从重处罚情形】有下列情形之一的,应当从重一倍处罚:
(一)隐匿、销毁违法违规行为证据的;
(二)三次及以上实施违法违规行为的;
(三)对举报人、证人打击报复的;
(四)妨碍执法人员查处违法违规行为的;
(五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。
第四十四条 【自由裁量想象竞合】同一违法违规行为符合本规定第三十七条、第三十八条、第三十九条、第四十条规定情形两项及以上的,适用较重的处罚标准。
第六章 案件审核
第四十五条 【案件审核范围】适用一般程序作出行政处罚的案件,应当进行案件审核,出具《行政处罚案件审核意见书》。
第四十六条 【案件审核机构及要求】案件审核由市局负责法制的机构实施,同时应指定专人负责,办案人员不得作为案件审核人员。
涉及医疗保障业务领域的专门问题,市局相关科室应当出具业务审核意见。
第四十七条 【案件审核时限】案件审核机构应当在接到审核材料之日起十个工作日内审核完毕;案情复杂的,经所在市局负责人批准可以延长五个工作日。
第四十八条 【案件审核内容】案件审核的主要内容包括:
(一)是否具有管辖权;
(二)案件事实是否清楚、证据是否充分;
(三)定性是否准确;
(四)适用依据是否正确;
(五)程序是否合法;
(六)处理是否适当。
第四十九条 【案件审核意见或建议】审核人员经对案件进行审核,区别不同情况提出书面意见和建议:
(一)对事实清楚、证据充分、定性准确、适用依据正确、程序合法、处理适当的案件,同意案件处理意见;
(二)对定性不准、适用依据错误、程序不合法、处理不当的案件,建议纠正;
(三)对事实不清、证据不足的案件,建议补充调查;
(四)涉嫌犯罪的,建议移交司法机关;
(五)违法违规事实不成立的,建议不予行政处罚;
(六)违法违规行为两年内未被发现,建议不予行政处罚;
(七)违法违规行为轻微并及时纠正,未造成危害后果的,建议不予行政处罚;
(八)认为有必要提出的其他意见和建议。
第七章 行政处罚告知及听证
第五十条 【事先告知】办案人员应当根据案件审核意见、集体讨论结果等,进行必要的案件补充调查、制作《行政处罚事先告知书》或《行政处罚听证告知书》。
第五十一条 【告知及听证审批时限及要求】办案人员应当在制作《行政处罚事先告知书》或《行政处罚听证告知书》后两个工作日内填写《行政处罚相关事项审批表》,报市局、区分局负责人审批。
各区分局具体负责查处的医疗保障违法违规案件,《行政处罚事先告知书》或《行政处罚听证告知书》由其办案人员依照前款程序制作、报请审批、依法送达。
第五十二条 【陈述申辩】当事人在收到《行政处罚事先告知书》之日起三个自然日内提出陈述申辩的,办案部门应当充分听取当事人的意见,对当事人提出的事实、理由和证据,应当进行复核;当事人提出的事实、理由或证据成立的,应当采纳。办案部门不得因当事人陈述、申辩而加重处罚。
第五十三条 【听证范围】有下列情形之一的,应当告知当事人有权申请听证,当事人要求听证的,应当在市局、区分局告知后三个自然日内提出:
(一)对自然人的医疗保障违法违规行为处以五千元以上罚款,对法人或者其他组织的医疗保障违法违规行为处以十万元以上罚款;
(二)法律、法规规定可以要求听证的其他行政处罚。
第五十四条 【组织听证及要求】各区分局具体负责查处的医疗保障违法违规案件达到听证条件的,应提交市局组织召开听证会。
听证会的组成人员、参加人、召开程序等依照《广东省行政处罚听证程序实施办法》执行。
办案部门不得因当事人申请听证而加重处罚。
第八章 行政处罚决定及送达
第五十五条 【行政处罚决定】办案人员应当填写《行政处罚决定审批表》,提交市局、区分局负责人进行审批。
市局、区分局负责人对案件调查终结报告、审核意见、当事人陈述和申辩意见等进行审查后,根据不同情况,分别作出以下决定:
(一)确有应受行政处罚的违法违规行为的,根据情节轻重及具体情况,作出相应行政处罚决定;
(二)对违法违规行为轻微并及时纠正,未造成危害后果的,依法可以不予行政处罚的,不予行政处罚;
(三)违法违规行为两年内未被发现,不予行政处罚;
(四)违法违规事实不能成立的,不得给予行政处罚;
(五)违法违规行为已构成犯罪的,移送司法机关。涉及行政处罚的,应当依法提出行政处罚的意见。
第五十六条 【集体讨论决定】对下列情节复杂或重大违法违规行为给予较重行政处罚的案件,应当由市局负责人集体讨论决定:
(一)拟对自然人处以五千元以上罚款,对法人或者其他组织处以十万元以上罚款的案件;
(二)涉及重大社会影响的案件;
(三)调查意见与案件审核意见不一致的;
(四)市局、区分局负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。
第五十七条 【行政处罚信息公示】市局作出行政处罚决定的相关信息应当按照《广东省人民政府188博金宝,188博金宝网页全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》等有关规定向社会公示。
第五十八条 【行政处罚办理期限】市局、区分局应当自立案之日起三十个工作日内办理完毕。情况复杂的,经所在市局负责人批准后,可以延长至三个月内办结。特别重大案件,经所在市局或区分局集体讨论后,可以适当延长,但原则上不超过六个月。
案件处理过程中,中止调查、听证、公告等时间不计入前款所指的案件办理期限。
第五十九条 【送达时限及方式】办案人员可根据案件办理实际,于行政处罚相关文书制作后七日内,依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定采取直接送达、留置送达、邮寄送达、电子送达、公告送达等方式送达。
第六十条 【送达选择方式】办案人员送达文书,应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,应首先采取直接送达或留置送达的方式进行;直接送达或留置送达有困难的,采取邮寄送达、电子送达的方式进行;受送达人下落不明或无法依照前述规定的送达方式进行送达的,采取公告送达的方式进行。
第六十一条 【送达地址确认】市局、区分局可以要求当事人签署送达地址确认书,送达至当事人确认的地址,即视为送达。
当事人同意电子送达的,应当提供并确认传真号、电子信箱等电子送达地址。
当事人送达地址发生变更的,应当及时书面告知办案部门;未及时告知的,办案部门按原地址送达,视为依法完成送达。
第六十二条 【送达地址不准确的后果】因当事人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、当事人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致邮寄送达的文书未能被当事人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。
受送达人能证明本人在文书邮寄送达的过程中不存在过错的,不适用前款规定。
第九章 结案和归档
第六十三条 【基金(或资金)及罚款收缴方式】责令退回的基金(或资金),应根据从属关系退回相应的医疗保障基金(或资金)专户;罚款收入应按《罚款决定与罚款收缴分离实施办法》等有关规定上缴国库。
第六十四条 【行政处罚结案情形】适用一般程序(含听证)的案件有以下情形之一的,办案部门应当在五个工作日内填写结案审批表,经市局或区分局负责人批准后,予以结案:
(一)行政处罚决定履行完毕的;
(二)人民法院裁定终结执行的;
(三)案件终止调查的;
(四)移送有关部门且受移送部门依法作出处理;
(五)作出不予处罚决定的;
(六)其他应予结案的情形。
第六十五条 【归档要求】结案后,办案人员应当将案件材料立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序,并制作卷宗目录。
案卷可以分正卷、副卷。正卷按照下列顺序归档:
(一)立案审批表;
(二)行政处罚决定书及送达回证;
(三)对当事人制发的其他法律文书及送达回证;
(四)证据材料;
(五)听证笔录;
(六)其他有关材料。
副卷按照下列顺序归档:
(一)案件来源材料;
(二)调查终结报告;
(三)审核意见;
(四)听证报告;
(五)结案审批表;
(六)其他有关材料。
第十章 附 则
第六十六条 【“以上”、“以下”的理解】本规定所称“以上”“以下”,除另有解释外,均包含本数。
第六十七条 【例外规定】国家、省对医疗保障行政处罚案件办理另有规定的,从其规定。
第六十八条 【解释主体】本规定由市医疗保障局负责解释。
第六十九条 【施行期限】本规定自发布之日起执行,试行三年,有效期至2022年 月 日。